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Landessozialgericht Sachsen-Anhalt
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(LSG LSA) Neue Prothese nach Ablauf von drei Wochen
04.03.2014, Halle (Saale) – 2
- Landessozialgericht
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Ein
gesetzlich Krankenversicherter hat erfolgreich die Versorgung mit einer neuen
Kniegelenksprothese erreicht, ohne dass seine Krankenkasse die Notwendigkeit der
Neuversorgung geprüft hat. Er hat sich darauf berufen, dass sein Antrag nicht
innerhalb von drei Wochen bearbeitet worden ist. Das Sozialgericht hat ihm
Recht geben. Die Krankenkasse habe nach Eingang des Antrags weder innerhalb von
drei Wochen darüber entschieden, noch Gründe für eine Überschreitung dieser
Frist schriftlich mitgeteilt. Nach dem Gesetz gelte die beantragte Versorgung
damit als genehmigt. Die fiktive Genehmigung dürfe auch nicht - anders als ein
fehlerhafter Bescheid - zurückgenommen werden.
Sozialgericht
Dessau-Roßlau, Urteil vom 18. Dezember 2013, S
21 KR 282/13, nicht rechtskräftig
Hintergrund:
§ 13 SGB V in der Fassung
seit 26. Februar 2013 ("Gesetz zur Verbesserung der Rechte von
Patientinnen und Patienten") lautet auszugsweise:
Die Krankenkasse hat über
einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen
nach Eintragseingang, ? zu entscheiden. Kann die Krankenkasse Fristen ... nicht
einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe
rechtzeitig schriftlich mit.
Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung
nach Ablauf der Frist als genehmigt.
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